Volltextveröffentlichung

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 44/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelleistungsvergleich - offensichtliches …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 32/09

  Die Methode der Prüfung nach Durchschnittswerten kann nach der Rechtsprechung des BSG (…SozR 3-2500 § 106 Nr. 15;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3; Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R - juris) grundsätzlich zwar auch in Hinblick auf die Abrechnung einzelner Leistungspositionen des EBM angewandt werden.

  Denn anderenfalls bestünde die Gefahr, dass ein extrem unterschiedliches individuelles Abrechnungsverhalten nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen Mittelwert führt, den in der Realität aber gar kein Arzt bzw - innerhalb großer Vergleichsgruppen - nur einzelne, für die Gesamtgruppe in keiner Weise repräsentative Ärzte abgerechnet haben (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003 aaO).

  In zahlenmäßiger Hinsicht hat das BSG eine fachgruppentypische Leistung angenommen, wenn über 50 vH der Mitglieder der Vergleichsgruppe eine Gebühren-Nummer mindestens in 5 - 6 vH aller Behandlungsfälle abgerechnet haben (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003 aaO mwN).

  Dies hat das BSG zum einen angenommen, wenn es sich bei den im geringerem Umfang abgerechneten Einzelleistungen um reine Begleitleistungen oder bloße Zuschlags-Nummern zu anderen Grundleistungen der Mitglieder der Arztgruppe handelt (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3; Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R - juris).

  Zum anderen können statistische Zufälle zum Nachteil des Vertragsarztes trotz geringer Abrechnungsfrequenzen der Vergleichsgruppe unwahrscheinlich sein, wenn die signifikant hohen Überschreitungswerte (teilweise) auf einer unrichtigen Anwendung der Leistungslegende beruhen (BSG, Urteil vom 16. Juli 2003 aaO).

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 32/09

  Die Methode der Prüfung nach Durchschnittswerten kann nach der Rechtsprechung des BSG (…SozR 3-2500 § 106 Nr. 15; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3; Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R - juris) grundsätzlich zwar auch in Hinblick auf die Abrechnung einzelner Leistungspositionen des EBM angewandt werden.

  Dies hat das BSG zum einen angenommen, wenn es sich bei den im geringerem Umfang abgerechneten Einzelleistungen um reine Begleitleistungen oder bloße Zuschlags-Nummern zu anderen Grundleistungen der Mitglieder der Arztgruppe handelt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3; Urteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 44/02 R - juris).

• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 32/09

  Hierbei ist insbesondere zu untersuchen, ob kostenerhöhende Praxisbesonderheiten bekannt oder erkennbar sind, die dafür sprechen, dass wesentliche Leistungsbedingungen des geprüften Arztes von denen der verglichenen Arztgruppe abweichen, sodass der statistische Vergleich allein nicht aussagekräftig ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 54).

  Dabei ist regelmäßig der auf die festgestellte Praxisbesonderheit entfallende Kostenanteil von dem Gesamtfallwert des geprüften Arztes abzuziehen und - ausgehend von dem danach verbleibenden Fallwert - die jeweilige Überschreitung im Verhältnis zum Fachgruppendurchschnitt zu ermitteln (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 54).

 
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 32/09

  Dabei dürfte insbesondere das Verfahren der so genannten eingeschränkten Einzelfallprüfung sachgerecht sein, bei der die vom Arzt dokumentierte Diagnose als zutreffend zugrunde gelegt und überprüft wird, ob auf dieser Grundlage der vom Arzt vorgenommene Behandlungsumfang gerechtfertigt ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 mwN).
• BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R

  Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 32/09

  Sollten die genannten Prüfungen ergeben, dass die Ziffern 2147 und 3091 zum Teil abgerechnet worden sind, obwohl deren Leistungsinhalt nicht erfüllt war, wäre der Beklagte im Rahmen einer entsprechenden Annexkompetenz insoweit zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung berechtigt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 15).
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 32/09

  Klagegegenstand (§ 95 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) ist - der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) entsprechend - allein der Bescheid des Beschwerdeausschusses vom 15. Januar 2004, der die vorangegangenen Bescheide des Prüfungsausschusses ersetzt hat (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 35).
• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

  Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 32/09

  Nach der Rechtsprechung des BSG müssen dabei mindestens 100 nach generellen Kriterien ermittelte Behandlungsfälle untersucht werden (SozR 3-2500 § 106 Nr. 10).
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 32/09

  Ergibt diese Prüfung, dass zwischen dem Kostendurchschnitt des geprüften Arztes und dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe ein offensichtliches Missverhältnis besteht, kann regelmäßig von einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise ausgegangen werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 und Nr. 27).
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 32/09

  Diese Prüfung wird durch die so genannte intellektuelle Betrachtung ergänzt, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 mwN).
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2012 - L 3 KA 32/09

  Hieran würde sich zugunsten des Beklagten nichts ändern, wenn man zusätzlich die zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Kieferchirurgen berücksichtigen würde, was der Beschwerdeausschuss im Verwaltungsverfahren - entgegen der BSG-Entscheidung vom 27. Juni 2001 (SozR 3-2500 § 106 Nr. 54) - unterlassen hat.
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung
• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …